机器人辅助肾盂成形术在独特的患者群体中，例如结石或不寻常的解剖结构，可以非常成功，并以安全快捷的方式完成。
多年来，成人和儿童患者肾盂输尿管连接处梗阻的管理已得到完善，与传统的开放手术相比，更强调微创替代方案。最初，腹腔镜方法让位于机器人辅助，更容易解剖和重建[1]。使用机器人方法获得了极好的围手术期和中期结果，平均手术时间为194分钟，估计失血量为50ml，围手术期并发症发生率为6%[2]。尽管机器人肾盂成形术的结局分析很有效[3]，但有时，这些患者的继发性疾病或异常解剖结构促使进行额外的手术干预。本章深入探讨UPJ梗阻伴肾结石和解剖结构异常的患者的管理。
高达30%的UPJ梗阻患者合并肾结石[4]（图7.1）。原发性UPJ梗阻和肾结石拔除的管理是治疗这些患者的关键。UPJ梗阻患者结石形成的病理生理学是尿淤滞和结石结晶聚集体排泄延迟;反过来，通过成核、晶体生长和聚集过程加速了结石的形成。事实上，肾盂成形术的成功修复使结石复发率极低[5]。
结石 伴有UPJ梗阻。左侧图像描绘了左侧机器人辅助肾盂取石术和鹿角结石的提取。右侧图像描绘了右肾盂取石术和鹿角形结石的提取
术前计划对于指导患者至关重要，例如，马蹄肾的半侧卧位和盆腔肾的仰卧位。可进行 CT 血管造影检查，以检查和评估与脉管系统相关的空间解剖结构。还应检查 KUB X 线平片，以确定相关的肾结石。由于内窥镜仪器和机器人仪器都用于这些手术，外科医生可能会面临额外的光/视频塔、激光机等空间限制。机器人光源、吹药机和能量源塔保持在床脚。用于钬激光碎石术和视频设备的内窥镜塔应以这样的方式位于机器人塔的两侧，以避免严重的绳索共结。
机器人端口的位置可以在另外的地方查看[6]，与传统的机器人辅助肾盂成形术相同（图7.2）。5 mm 或 12 mm 辅助端口可用于引入各种篮式拔除器或软式输尿管镜检查/肾镜检查（穿刺器直径相应增加）进行结石取出。对于脊柱侧凸或脊柱融合史的患者，我们提议中线放置机器人穿刺器。
端口放置，用于伴随肾盂成形术和肾盂碎石术。相机端口沿直肌鞘的侧缘放置在脐部的侧面和颅骨处，两侧的机器人穿刺器相距约6-8厘米。一个 5 mm 辅助端口放置在脐部的中线 臂方法
前两章中已经描述了成人和儿童患者的初始肾脏夹层和肾盂暴露的手术技术。在处理结石时，必须提及传统肾盂成形术的某些需要注意的几点。许多UPJ梗阻和肾结石患者过去可能接受过结石手术，包括SWL或PCNL，甚至有肾盂肾炎病史。因此，盆腔周围和输尿管周围脂肪可能粘附于潜在的炎症。该区域的解剖至关重要，因为Gil-Vernet平面的开发允许适当地暴露于主要花萼，若需要同时处理大型鹿角结石。肾盂应从上覆的肾血管系统来进行清扫，而不清扫肾脏部分。如果怀疑肾盏憩室，则应进行肾脏清扫和憩室切除术。注意保留肾动脉分支 这可能与肾盂密切相关。
在没有伴发肾盂成形术的情况下，根据结石的大小和位置，根据自身的需求进行V形肾盂切开术，并延伸到漏斗内。在 UPJ 梗阻病例中，如果存在突出的交叉血管且需要输尿管转位，则进行 UPJ 切除。如果存在大量结石，可以一起进行肾盂镜检查。通常，除非计划切除肾盏憩室结石，否则通过同一肾盂切开术切除结石（有关通过肾盂切开术取出结石的技术，请参见下文）。使用单极剪刀（或儿科患者的Potts剪刀），可以将肾盂粘膜从粘附的结石上解剖出来，并以这样的方式来进行操作，以便首先提取最小的直径以增强输送。
我们首先实施抽吸/灌溉系统，用无菌盐水去除任何结石。对于被认为太大而无法简单提取的结石，能够正常的使用钬激光或超声碎石机[7]。或者，可以在肾盂切开的同时进行额外的肾切开术，以操纵大的鹿角形结石[8]。如果无法通过机器人穿刺器提取结石，则可以将结石原位转移到标本袋中，并在手术完成后提取。持续性结石在大多数情况下要软式肾镜检查，可通过辅助穿刺器（12 mm）或颅骨机器人穿刺器（8 mm）引入腹部。当进入不同的花萼时，应进行加压灌溉。各种篮子或灵活的抓手可用于较小的宝石提取。通常，标本袋可用于收集宝石以供以后取回。
一些机构已经发表了他们的机器人系列，用于伴随肾盂成形术和肾盂取石术[3，10，11，12，13，13]（表7.1）。检查研究的平均手术时间为169.8分钟，平均估计失血量和住院时间为50.1毫升和2.26天。无结石率极高 （80%），发病率最低 （5%）。因此，机器人肾盂成形术联合肾盂取石术不仅安全可行，而且有效。
患者可能表现为异位肾、旋转不良肾或马蹄肾的UPJ梗阻[14]。上尿路畸形病人可能使手术复杂化，继发于暴露困难、交叉血管异常、肾盂输尿管连接处的非依赖性以及狭窄长度可能更长[15]。巨大肾积水[12]和巨输尿管[16]患者常常要引流尿液、切除多余的输尿管和广泛修复[17]。接受UPJ修复双功骨盆的患者可能通过组织操作和缺血手段对同侧未受累骨盆造成意外损伤[18]。即使对那些有着非常丰富机器人经验的外科医生来说，这些独特的演示也具有挑战性。无论遇到UPJ梗阻或上尿路异常的位置如何，类似的机器人原理都适用。肢解肾盂成形术的技术与以下需要注意的几点相似：（1）患者定位，（2）端口放置，以及（3）辅助手术的使用（肾减少/肾切除术）。
马蹄肾的发生率约为1/500，是最常见的肾融合异常[19]。该患者群体中UPJ梗阻的发生率增加，继发于输尿管插入率高、也许会出现多条异常血管以及肾单元的几何功能解剖[11]。根据受累肾脏单位的偏侧性，将患者置于半侧位，受累/同侧朝上。将 8/12 mm 相机端口（Xi 与 S/Si）放置在脐部外侧 2 cm 处，2 个 8 mm 机器人穿刺器放置在肋下线 cm 处，锁骨中线）。或者，可将患者置于仰卧位/特伦德伦堡，将摄像头端口放置在脐部下方 3-4 cm处，两侧设有机器人工作穿刺器。在这种情况下，机器人应该停靠在病人的头上。
马蹄肾肾盂成形术的端口放置（左侧）。相机端口放置在脐部外侧 2 cm，8 mm 机器人穿刺器分别放置在肋下窝和髂下窝。一个 5 毫米辅助穿刺器放置在相机端口上
修复马蹄肾UPJ梗阻的技术挑战包括频繁的下极血管异常、肾脏部分的尾部位置和肾峡的存在。在这些病例中，进行 CT 血管造影能够在一定程度上帮助外科医生预测异常和辅助脉管系统。此外，肾盂位于脐部和前部的水平。使用逆行导管和注射吲哚菁绿（ICG）能够在一定程度上帮助描绘这种结构[20]（图7.4）。通过马蹄肾肢解肾盂成形术进行机器人管理的情况很少见，报告病例少于20例[11，21]。手术时间为90-210分钟，平均估计失血量为25-100ml[21]。该手术被认为是安全有效的，术后发病率和并发症的报告很少。
一名 39 岁女性因间歇性左侧上腹疼痛转诊 3 个月，CT 结果为马蹄肾和左肾部分肾积水（图7.5）。Lasix肾脏扫描证实左肾部分梗阻和马蹄肾机器人肾盂成形术的术中图像如图7.6所示。患者成功接受了机器人辅助马蹄肾肾盂成形术，估计总失血量为25毫升，住院时间为1天。随访影像学检查显示系统畅通无阻，疼痛消退。
（a） 沿托尔特白线动员结肠。（b） 解剖容易辨认的UPJ，因为它位于前方。（c） 切除多余的肾盂 （d） 切除蠕动段，随后刮入近端输尿管。（e） 使用运行 5-0 单萼管以依赖方式对近端输尿管进行吻合。（f） 输尿管双J型支架顺行放置
盆腔肾的发病率约为1/2200-1/3000[22]，大多数肾积水患者同时出现UPJ梗阻[23]。对于异位盆腔肾，可将患者置于低位截石术和陡峭的特伦德伦堡，以提供足够的病理暴露[11]。端口位置应根据目标器官的位置做修改。在盆腔肾患者中，机器人摄像头端口放置在脐上位置，两侧是机器人穿刺器（图7.7）。辅助端口能够准确的通过需要放置在机器人穿刺器的侧面[23]。
肾盂成形术的端口放置在异位盆腔肾（左侧）。相机端口放置在脐部的颅骨上，在直肌鞘的侧缘上有侧翼机器人穿刺器。5 mm 辅助端口可横向放置
盆腔肾通常有异常的脉管系统，使夹层变得困难。肾脏通常表现为肠下部肠系膜下方的凸起。一旦肠道从肾脏表面动员起来，肾盂就会在前方遇到。肾脏的动员是繁琐和不必要的。同样，逆行导管放置和ICG盐水滴注有助于可视化。最后，对于肾旋转不良患者，肾痉术/肾切除术等其他操作可增强受累肾脏的引流[11]。机器人技术在该领域的应用通过促进复杂的体内重建、组织解剖和结石提取，极大地改善了结果并缩短了学习曲线。
先前的手术往往会扭曲内部解剖结构，大幅度提升手术的难度。作为我们中心的转诊，一名 25 岁的女性，术后腹膜后状态横纹肌肉瘤病史，8 月龄时出现左侧 PCNL 后出现 UPJ/近端输尿管水平的肾积水和复发性尿路感染（图7.8).鉴于脊柱侧凸与后腰椎椎间融合术（PLIF）跨越T10-S1，定位和端口放置具有挑战性（图7.9）。术后肾脏扫描显示双侧 1/2 10 分钟，成功修复了 UPJ 狭窄。解剖的关键包括仔细导航放射后组织平面和使用 ICG 突出显示重要的解剖标志。
一名 25 岁的女性 s/p 腹膜后横纹肌肉瘤切除术和辅助 XRT 伴有严重的脊柱侧凸和 PLIF 显示左侧 PCNL 后左肾梗阻
中线端口放置，具有三个中线端口和一个横向端口。仔细解剖辐射后平面后，UPJ狭窄修复成功
机器人辅助肾盂成形术在独特的患者群体中，例如结石或不寻常的解剖结构，可以非常成功，并以安全快捷的方式完成。在这里，我们描述了各种技术，提示和技巧，以补充重建机器人泌尿科医生在儿科和成人患者中的UPJ梗阻管理。
